HISTORIA CLINICA

CONFIDENCIAL
(Por favor llene el formulario totalmente)		 English
Paciente es:
Niño    Adulto    Solo    Casado
Apellido
 Nombre
 IM
 Sexo:
Hombre   Mujer
Número de Seguro Social:
- - 		Fecha de Nacimiento:
/ / 		Edad:
 Yo prefiero ser llamado:
Teléfono (Casa)
( ) - 		Teléfono (Otro)
) - 		Correo Electrónico
Dirección del Paciente
 Apt:
Ciudad
 Estado
 Código Postal
 Años viviendo en esta dirección:
Si menos de 5 años, Dirección Anterior:
 Apt:
Ciudad
 Estado
 Código Postal
 Años viviendo en esta dirección:
Información de las personas responsables por el paciente
Apellido Primario Nombre Primario
Fecha de Nacimiento:
/ / 		Licencia de Manejar:
 Fecha de Expiración:
/ /
Relación con el paciente:
 Correo Electrónico:
Número de Seguro Social:
- -
Trabajo:
 Empleador:
 Años:
 Teléfono:
( ) -
Apellido Secondario
 Nombre Secondario
Fecha de Nacimiento:
/ / 		Licencia de Manejar:
 Fecha de Expiración:
/ /
Relación con el paciente:
 Correo Electrónico:
Número de Seguro Social:
- -
Trabajo:
 Empleador:
 Años:
 Teléfono:
( ) -
Apellido Pariente más cercano
 Nombre Pariente más cercano
Relación con el paciente:
 Teléfono:
( ) -
Dirección:
Persona Responsable de las Finanzas (si difiere del anterior)
Apellido
 Nombre
Fecha de Nacimiento:
/ / 		Licencia de Manejar:
 Fecha de Expiración:
/ /
Relación con el paciente:
 Correo Electronico:
Número de Seguro Social:
- -
Trabajo:
 Empleador:
 Años:
 Teléfono:
( ) -
Información Dental del Paciente
Nombre Dentista:
 Teléfono:
( ) -
Dirección:
 Apt:
Ciudad
 Estado
 Código Postal
Fecha de la última visita:
/ / 		Razón:
¿Quien sugirió que necesite tratamiento de ortodoncia?
 ¿Por qué seleccionó nuestra oficina?
Información de Seguros
¿Cobertura de seguro dental?
Sí   No		 ¿Cobertura de seguro de ortodoncia?
Sí   No
Nombre del titular de la póliza (Primario):
 Número de póliza:
 Fecha de Nacimiento:
/ /
Nombre y dirección del empleador:
Compañía de seguros dentales:
 Fecha de Vigencia:
/ / 		Grupo:
Nombre del titular de la póliza (Secundario):
 Número de póliza:
 Fecha de Nacimiento:
/ /
Nombre y dirección del empleador:
Compañía aseguradora:
 Fecha de Vigencia:
/ / 		Grupo: